Q：请问如果在血管鞘以外进行手术解剖，对根治的彻底性有无影响？
A：关于扩大清扫的问题在胰腺癌手术中同样存在，对此也有很多争议。我认为在清扫过程中，外科医生除了视觉观念以外还有生物学的观念。如果病人的病情已进入晚期，已经不是一个局部事件，而是全身性疾病，扩大清扫是否能够解决问题就要依情况判断而定。例如胃癌III、IV期的病人就没有必要做进一步的清扫。另外，从胰腺癌的角度，现在很多国外文献中所载的RCTs研究已经表明，扩大根治和标准切除对于生存率没有太大影响，术后病人生存时间基本上是一致的。
Q：想请教苗教授一个操作技术上的问题，您在手术中所做的钩突的几处非常彻底，有很多好处，能保证将淋巴清扫干净，保证胰腺组织没有残留，但是您是在切断胰颈之后，再切断钩突系膜的，我偶尔做胰十二指肠，有时会先断钩突系膜，最后断胰腺。对于这种操作步骤您有什么看法和评价？
A：我们在手术中有时出现钩突部肿瘤与血管有侵犯，若胰颈没预先处理，则在之后的手术操作中比较困难。而如果先断胰颈，则可以使视野更开阔，操作空间更充裕。另外，就是钩突完整切除，在钩突左缘分离，解剖更容易，也更能达到根治的要求。而在肠系膜上静脉门静脉偏右切断钩突，处理起来反而更困难，它不是一个正常解剖层次，需要将胰腺切断，此时若断面出血就更为棘手。就我们的经验，钩突处有多层结构，中间是胰腺组织，前后都有被膜包裹，被膜中隐有血管，所以我们处理钩突时是分层切除，先将前被膜剥离，使胰腺钩突与血管之间松动和游离，充分暴露勾突与血管，然后进行分步处理，必要时也可将后被膜先做剥离处理。最后分离到胰腺组织可以很容易找到界限。这样处理比较彻底，操作起来也比较容易。处理中要特别注意的问题：第一，在清扫肝十二指肠韧带右侧的时候，当肝总管横断以后，清扫门静脉右侧的组织应该是不予残留的，因为从正常的解剖上讲这个地方都是淋巴组织，但是同时应注意，1/5的病人存在肝动脉的解剖异常，有肝右动脉发自肠系膜上动脉，就在门静脉的右侧进入肝脏，这时如果将其切断往往是灾难性的后果，病人会出现胆漏、胆管坏死、胆源性的肝脓肿甚至肝昏迷，所以此时的常规步骤，肝总管断掉以后，一定要触摸门静脉右侧结蒂组织中是否存在搏动的动脉，若没有搏动我们再将右侧组织去掉，如果存在搏动，则说明存在变异的肝右动脉。第二，在切除钩突下缘时，存在发自肠系膜上动脉和上静脉的分支延伸至空肠，这根血管看似进入勾突，较粗，实际上在这根血管上有一根较细的分支是通向胰腺钩突的，这根才是胰十二指肠下静脉予以切断。而这时不要将空肠回流枝切断，而应该耐心的将其分离出来，倘若损伤则近端空肠的回流和血运会受到一定影响。钩突的完整切除符合肿瘤根治的要求，并避免了残留的胰腺组织所分泌胰液对血管残端腐蚀导致的出血。所以对钩突进行完整切除非常必要。
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