Q：在手术中，有时肠系膜上血管与门脉交界处被肿瘤侵犯，或者炎性粘连的情况下，这时再做第三步探查——探查门脉和胰颈之间是否有侵犯的时候，在探查过程中会导致出血，这时要想断胰颈有困难，所以此时是否先切断钩突充分显露门脉再解剖更为便利。尤其是血管与胰腺分离，这些是否违背了根治基础的原则？
A：这在根治方面不受影响，关键是“暴露”的问题，胰颈最终要切断，当肿瘤组织侵犯或粘连牢固的时候，可以选择分别从胰腺上下缘逐渐分离，如果侵犯血管严重，切胰颈时可稍向左偏。在顺序的问题上，现在已经达成共识，选择先断空肠、胰颈最后断钩突，以减少出血。对肠系膜上动脉的处理应加以注意，以免损伤或误切造成大出血和小肠血运障碍。另外，现在手术范围有所缩小，有的保留幽门的术式。还有的保留空肠，在十二指肠第三、四部交界的位置切断的术式，后者切除范围对于恶性程度较低的或壶腹部肿瘤更适用。对于是否保留幽门现在国际上已经明确指出，对胰腺癌根治的彻底性没有影响。
Q：请问苗教授，在您的病例中有做过6例这样的手术（腔镜下胰十二指肠切除），其中有2例胰漏，不知道有没有胆漏的并发症？
A：因为我们选择的病人都存在黄疸，胆总管处于扩张状态，胆肠吻合相对容易一些，所以目前我们还没有出现胆漏的病人。
Q：请问苗教授，在胆胰吻合的时候，我们开腹一般为两层，但在腹腔镜操作中只能吻合一层，这使发生胰漏或胆漏的几率较高，请问有什么方法可以加以改进？
A：关于一层、两层吻合的问题，我们的理解是一致的，在腹腔镜下如果想做两层吻合是比较困难的，而且在开腹的情况下也是这样，一层吻合与两层吻合在漏的发生率方面是一样的，对欧美RCT文献分析后，我们认为漏的发生不是因为吻合层数的减少，根本的问题在于在腔镜下操作，视野是平面的，而非立体，因此对吻合的质量有一定影响，与开放手术的吻合质量有一定差距，这是导致胰漏的一个原因。另外，胰腺一般是用超声刀切断的，又由于胰腺组织较厚，因此在胰腺的断面是存在较严重的热损伤，这也是导致胰漏发生的原因。从预防角度来说，我认为首先应该积累经验，提高腔镜下的重建技术；其次，也可以借鉴一位印度医生的经验，在胰肠吻合的肠腔内放置一根较粗的引流管，将胰液、胆汁、肠液全部引流到体外，以有效降低胰十二指肠切除后胰漏发生率。
Q：请问苗教授，术后胰管的外引流管何时拔除，指征是什么？
A：拔除引流管的时间一般为两周，在没有胰漏，窦道基本形成的情况下即可拔除。
|
